演讲人：(x)景军 演讲地点Qh文清华讲? 演讲旉Q?019q?2?/span>
景军 清华大学C会(x)学系教授Q博士生导师?994q在哈佛(jng)大学人类学系获博士学位；1994q至2001qQ教于U约?jng)立大学城?jng)学院Q获ln教职Q?002q在清华大学C会(x)学系从副教授晋升为教授ƈ获博士生导师资格。目前研I点ؓ(f)涉及(qing)公共健康领域的社?x)和政策议题。先后担L华大学公共健L(fng)I中?j)主仅R中国hcd民族学研I会(x)副会(x)ѝ中国hcd学会(x)副会(x)ѝ中国h口福利基金会(x)理事{职?/span>
今天我将要与大家讨论Q我们将如何面对老去。对q个问题的讨Z要是Z实证研究——清华大学养老研I团队在9q前l成Q一开始是做中国农村老年人心(j)理危机干预行动研I。就q个问题Q我们深入中国农村调查，一pC(jin)38个村Q将19个村作ؓ(f)q预村，19个村作ؓ(f)对照村，展开?j)理危机q预研究?/span>
养老Ş劉K临挑?/span>
目前我国正面临h口老龄化的挑战。首先，在时间u来看Q纵观世界范围内Q?5岁以上h口从7%增到14%的时_(d)在法国用?15q_(d)在英国是47q_(d)在日本是24q_(d)而联合国人口基金曾推，中国实现老年人口ȝ的将?x)?6q。另一斚wQ我也计了(jin)一下，中国2018q?5岁以上老年人的增长率是0.8%Q?017q是0.5%Q?016q是0.4%Q按照这个速度Q可能只需要三四年到达了(jin)老年人口比例ȝ的时间?/span>
人口老龄化过E来势凶猛，l果D我们面(f)着诸多的养老问题。政府目前已l做Z(jin)一pd安排Q但我认为可能还不一定能够赶上老龄化速度。按照城?jng)规划?0%老h在家里由孩子照顾Q?%老年人得C定程度的CxQ?%老年Z在养老机构。在农村Q老h几乎癑ֈ之百在家里养老。无论城?jng)还是农村，家庭养老都面(f)挑战。目?0%大中城市(jng)的老年人家庭属于空巢家庭，农村留守老h?600万，另外全国q有4000多万p老h?/span>
在这L(fng)情况之下Q社?x)化养老实属必要。然而，目前大多数养老机构不接收p老hQ或者还不具备接收失能老h的条件。我们从全国“养老网”收集的数据昄Q能够接收失能老h长期照料的床位不?00万张。更主要的问题是Q目前只有不?%的养老机构是“医保定点”单位。不是“医保定点”，意味着不能报销。此外，q有一个问题是Q社?x)对养老的需求是非常大的。我们在一ơ抽栯查中Q曾l问到居家养老的老h想不想以后搬到养老院生活Q在农村Q几乎所有老年人回{说不会(x)搬到养老院生活Q因为如果自己搬去，d别h家就?x)笑话自己家庭，认?f)q是儿女不孝的结果。在城市(jng)Q面对同L(fng)问题Q仅有一成的老年人回{自׃(x)厅R但是，我们问题改成，假如你在有n?j)需要、生z需要时Q会(x)不会(x)搬到养老院Q这个回{中的愿意比例就上去?jin)，近一半的老年C己在需要时也会(x)希望搬到养老院。但是，我们现在的养老院大多不能提供hL功能的长期照料，因此养老事业发展也面(f)挑战?0个世U?0q代Q农村普遍徏立了(jin)敬老院Q对象是无子女的和残疾老年人，主要是提供一张床、三KQ还谈不到精?j)照料。城?jng)社会(x)福利院在创Z初，针对“三无”老hQ也q是提供一张床和三K。后来不断出台新政策Q对长期照料却没有硬性规定，D养老机构缺乏医护功能?/span>
居民在江西省高安?jng)筠泉社区居家养老服务中?j)下。截?019q?1月，高安?jng)已建?88家城乡社区（村居Q居家养老服务中?j)。新华社?/span>
应对老龄化的U极模式
虽然面(f)严重挑战Q但是我认ؓ(f)Qh口老龄化的q程也可以是U极的?/span>
到目前ؓ(f)止，我们对已有的四个应对老龄化的U极模式q行?jin)研I。第一个是我们与中南大学合作，在科技部和中国人口利基金?x)支持下完成的“幸守门h”研I。“幸守门h”模式于2019q进入了(jin)国家卫健委发L(fng)全国老年人心(j)理关爱项目，被列为项目的?j)理q预手段之一。卫健委在全国选择?600个城?jng)社区?20个农村社区推q(k)幸守门h”模式，其是四个科学工P(x)孤独量表、抑郁量表、n?j)健L(fng)表和C会(x)支持量表。当初，我们在农村就是用q些量表做心(j)理危机筛查，发现大多数农村老h实际是处在第一个危险之中，也就是孤独而不是严重抑郁。孤独带有普遍性，但大部分农村老h是健L(fng)Q另外有一部分人是临界点h，只有极少部分人需要治疗类的特D关爱。ؓ(f)?jin)防止健L(fng)老年人未来走向(f)界点Qؓ(f)?jin)防止那些?f)界点的h变为高׃h，我们设计?jin)“幸守门h”模式金字塔l织l构Q与地方官员配合工作Q划出区片，在每个区都有帮助农村老h的精科大夫Q同时动员乡村医生、社区积极分子以?qing)社工，一h兛_(j)留守老年人。模式的基本原则是防止老年人心(j)理危机，主要是需要实玎ͼ(x)老年Z间能够互动，能够互助Q做到情感互惠。之所以最后落在情感互惠，是考虑到有?jin)亲和力Q社?x)才变得有温度?/span>
W二个模式是旉银行。目前，中国已经有三十多个城?jng)成立?jin)旨在帮助老年人的旉银行。最早发明时间银行的人是国律师爱d华L(fng)恩。他?0世纪80q代初期看到很多黑h׃Q包括律师、水暖工、护士、理发师、教师。他觉得Q这些h虽然没有收入Q也没有工作?jin)，但是可以用劳动交换方式彼此受益。劳动交换可以用旉计算储蓄Q所以他发vTime Dollar行动Q也是“时间美金”体现在力_交换中。在日本Q水岛旭子在20世纪70q代开始倡导一U类似的旉银行Q动员相对年ȝ比较健康的老hd助那些高龄体q老hQ用适老服务时间作为储蓄积分。我国的旉银行与日本的非常怼Q比如苏州的杨枝模式Q也是以力_旉计算Q洗服的时间、送水的时间、谈?j)的旉都可以存于时间̎P来可以兑换成别h对自q服务。最重要的是Q杨枝模式证明了(jin)Q劳动时间的兑换Q是一U可以Ş成老h互助风尚的催化剂?/span>
杨枝旉模式需要熟人社?x)，杨枝C是工厂社区，l过当地几十q的U篏Q有信Q基础。相比之下，q州的南沙时间银行有所不同Q它是针寚w生hC会(x)。由地方政府兴办的南沙时间银行，一斚w仍然鼓励相对q轻的老年人帮助那些更高龄的老年人，另一斚w通过荣誉性的Ȁ励（如一枚勋章）(j)和物质性激励（如一瓉油）(j)Q鼓励当地青qh参加到关p年人的行动之中。有鉴于南沙旉银行的物质性奖׃于劳动时间的?jng)场价|所以它提供的服务仍然属于社?x)奉献的范畴?/span>
W三个模式是“老h?x)”。中国历史上曄有过cM模式的组l。比如在明清两代Q当时太监们养老的方式是形成兄弟l和师徒l，在宫里攒׃后，他们在外面徏立太监庙用来养老，当时在北京西山就有十几养老的太监庙；而所谓Ş成师徒结Q就是在宫里不断培养太监来供养已经搬到外边的老太监。历史上q有一U情况，那就是广东顺德地区的“自梛_”。这些女性年ȝ时候到南洋打工Q给自己存下一W积蓄，从南z回来以后，她们或不l婚或不落夫Ӟ彼此通过建立金兰l和师徒l，在一L(fng)zȝ到老去。另外，在中国传l中也有一些老年?x)（俗称白帽会(x)、祝寿会(x)、长寿会(x){）(j)。其实，早在U代有老h?x)出玎ͼ老h?x)在历史上主要功能是敬老、贺ѝD丧。我认ؓ(f)Q这是一个非常好的民间传l。我最q拿C(jin)江地区一个老h?x)的q支出清单，有一相对历史而言的新增支出大，那就是福利探病?/span>
W四个是“病友会(x)”，我认也是?j)进U极老龄化的C会(x)l织。清华大学王思萌、王剑利、侯莹和曄萍四位青q学者分别完成的人类学研I涉?qing)?jin)目前的三U病友会(x)Q抑郁症(zhn)者QQ、糖友会(x)、抗癌组l。王思萌的抑郁症病友l织研究针对一?00多h的QQ，其中包括老年人和青年人，参与者在U上互相交流如何抉|抑郁症、如何就包R如何服药。根据王剑利的研IӞq病(zhn)者组l的“糖友会(x)”在国内也非常发达，M一个大城市(jng)都有p友?x)，一些医院也有，p尿病病人通过QQ组l在一赯行学?fn)、相互鼓励，敦促(j)服药、坚持锻点{侯莹和曄萍研I对的抗癌l织Q包括被北京?jng)民政局评ؓ(f)C会(x)团体标兵的抗癌乐园。有Z怼(x)问，抗癌乐园病友?x)是否能真正抗癌Q至从参加抗癌乐园的h们来看，他们怿q是有作用的Q这是因Z们组l在一起开展体育锻|倡导遵从dQ同时在困难时刻怺安慰。我认ؓ(f)Q在M抵M疄的过E中Q这三个条g都非帔R要?/span>
1?日，农历腊月初八Q河北大城县帮d养老康复中?j)的工作人员h们送上腊八?喜迎传统腊八节。新华社?/span>
在福建省建瓯颐养中心(j)Q老h们欢q新成员加入合唱队。近q来Q福建省建瓯?jng)推q“公建民营”养老模式改革，政府?gu)养老机构，引入C会(x)力量q营Qؓ(f)老h提供养老、陪护、康复、养生、(f)l关怀{亲情化一站式服务。新华社?/span>
q接安宁疗护
在我们积极面对如何老去的问题之后，紧接着p然而然地要面对如何d的问题?/span>
坦率来说Q面对辞世，我们很多人感到恐惧。这U恐惧感自从有了(jin)人类一直存在。在古代恶性传染病泛滥的时代，人类辞世的过E很短，如今的慢病时代则不然Q这个过E被廉?jin)，由此带来一个辞世质量低下的大问题。在我国也是如此Q比如，有外媒在2015q对有关全球人类辞世质量的调查，q个调查?0个国家参加，中国排在W?1位。这个排序，提出?jin)一pd问题。第一个问题是Q我国的安宁疗护事业不发达。安宁疗护也UCؓ(f)临终x、末端期x或者姑息治疗。国内现在固定的说法是从临终xq渡到安宁疗护。辞世质量国际排名的评估Q首先考量安宁疗护的需求有多大Q另外也要考量安宁疗护的机构能力有多大Q在q方面我们当时丢分太多。安宁疗护最主要的三个特征是~解w体的疼痛、减精的困扰和疏导心(j)理的情A。在我国Q安宁疗护事业刚刚v步。根据中国卫生年_(d)2018q全国安宁疗护机构有276家。另据国家卫健委老龄司统计，2018q全国接受安宁疗护的(zhn)者共28.3万h。考虑到我国每q有200多万癌症(zhn)者辞世，再加上因慢性病辞世的h们，?8.3万?zhn)者提供安宁疗护，目前q是一个非常小的数字?/span>
所q的是，自从2017q国家启动了(jin)W一批安宁疗护试点，2019q第二批试点启动Q已l开始把安宁疗护病床、病ѝ中?j)制度在全?6个城?jng)推qѝ?/span>
Z(jin)安宁疗护的必要性，清华大学和山东大学联合完成了(jin)一(f)l期癌症(zhn)者生命质量研I。所有病ZQ癌症?zhn)者最需要安宁疗护。近q来Q我国每q新发癌症病?50多万Q男性癌症发病率前三位的分别是胃癌、肺癌、肝癌，x癌症发病率前三位分别是乌癌、肺癌、肠癌。在我们的研I中Q男女癌症?zhn)者共776人，q_q龄64岁，q意味着大多数?zhn)者是中老年人。在我们的样本中Q?6%的癌症?zhn)者是农村居民?/span>
通过研究Q我们发玎ͼ大多数农村癌症?zhn)者最后离L在家里。在我们的样本中Q他们的两年存活率仅仅在15%上下。这意味着Q他们被查出癌症的时间太晚了(jin)。还有一个发C耐hdQ那是在西部地区，癌症ȝ的费用反而更高，因ؓ(f)襉K需要从发达地区请大夫去做手术。药品、器材、h才从东南沿v向西部流动的中间环节也会(x)增加费用。在最后三个月的医药费用支ZQ假如一个h最后在医院dQ那么费用最高的要花?0万元左右Q假如在家中dQ费用最低的也要p3万元左右。灾难性支出的问题也值得x。灾难性支出有三个判别标准Q即׃(zhn)有癌症Q落在困线之下、借钱支付医药贏V短期内很难偿还Q这个比例无论城乡都过94%。在我们的调查中Q花得最多的是一个农村中学校长，最?q到处看病，׃(jin)55万元?/span>
值得注意的是Q研I样本显C，70%的癌症末期?zhn)者无法^?rn)地与大夫讨q病情Q也无法和亲qw后事，原因通常是比较严重的疼痛问题。在我们研究涉及(qing)的?zhn)者中Q感到相当疼痛和非常疼痛的?zhn)者比例占62%。最后于家中辞世的农村?zhn)者，有近1/3感到无比疼痛?/span>
不同于“安乐死”，安宁疗护致力于在减少(zhn)者n体病痛的同时q静(rn)他们的内?j)，最l帮助?zhn)者从宏V有严地离厅R?/span>
回顾历史Q安宁疗护运动v源于英国Q由一个英国护士发赗她在护理的q程中先后爱上了(jin)两个病hQ当她看到自q两个恋h因癌症非常痛苦地MQ她开始学?fn)疼痛学Q拿到博士学位之后就建立?jin)一家安宁疗护中?j)，现在那里也是世界上最有名的安宁疗护中?j)之一。随后，很多国家开始效仿这U行为。目前全球有1.6万家安宁疗护机构Q每q有2000多万人需要姑息治疗。我们国家比较早做这个工作的是北京松堂医院。这家医院实际是一家纯_的临终x机构?/span>
在死亡质量全球排在第一位的英国Q安宁疗护走向了(jin)C会(x)化道路?016q英国有60万hMQ其?5万h的死因属于慢病。在q?5万h中，?0万h得到安宁疗护Q其中将q?4万h是在家庭和社所获得安宁疗护的。英国的安宁疗护实现C会(x)化，是因为有一支由退休护士和志愿者组成的Cַ队伍Q能够从事护理工作志愿者共12万hQ因此能够实现面?0万?zhn)者的安宁疗护。在英国的医疗单位评比中Q与重症医院、精卫生中?j)、全U医生诊所相比Q安宁疗护机构得分最高，照顾生命最后一E的L单位居然评ؓ(f)W一Q可见有质量的安宁疗护，是有可能做到的?/span>
我国目前对安宁疗护也在积极探索，q几q有几种安宁疗护模式。第一个是李义庭模式，他设惛_每个城市(jng)建立一个安宁疗护指g?j)，在社区徏立分中?j)Q由分中?j)在家庭建立安宁疗护病床。现在上市(jng)已经开始试点，有两个大中心(j)Q下面有20个分中心(j)。李义庭模式最低的L要求是止痛。第二个是施榕模式。施榕观察到中国农村I心(j)化问题，鉴于很多农村只有老hQ所以徏议培训乡村医生学?x)安宁疗护技能；W三个模式是׃家基金会(x)做的宁养模式。在32家医院的支持下，培养?jin)一批社?x)工作者。这些h是学C会(x)学和C会(x)工作专业的学生，同时他们多少要学一点医学，以便介入安宁疗护。第四种值得注意的是Q死亡咖啡馆模式。例如，昆明一家医院专门设立了(jin)M咖啡厅，也就是方便医生回{病人家属问题的固定I间Q这U行为，重要的是家属把死亡问题拿到小众公q间讨论，可以实现大家怺交流q彼此安慰?/span>
关于“优逝”的争议
最后谈谈，何ؓ(f)“优逝”？q个是比较有争议性的话题Q个体在时代之下的差异性较大，我的观点Q只能作ZU参考，供大家讨论?/span>
首先讨论一下传l的回答。按照潘光旦先生1941q的说法Q中国h在面临死亡的时候有三大诀可以帮助Z战胜恐惧和遗憾。第一诀是立得立功、立a。告诉(f)l者有q三斚w的成，或者自己就知道已经实现?jin)“三立”，可以消除Ҏ(gu)亡的恐惧。立P我觉得普通h都可以做刎ͼ立功、立a比较难。第二诀是有兌脉传承的信念Q也是潘先生所说h生的宽慰有可能来自基因的延箋。第三诀是魂永存的信ԒQ等{?/span>
CC会(x)对何Z逝的回答是什么？W一是用现代的d技术减具体疼痛，应该_(d)目前Cd已经能将人极致的疼痛减少80%。第二是借助C?j)理学帮助(zhn)者稳定情l。但是我觉得最最重要的，是第三条Q也是充分重(zhn)者个体的自主权和军_权——传l的M观顾?qing)他人和集体。比如，在农村，一些老h得病之后Q家里h即知道已经于事无补Q也一定要送到医院Q以便完成一ơ近乎A式化的治疗，因ؓ(f)在传l的观念中，如果没有q个仪式化治疗，那么׃表着子孙是不孝的。这U对老h的方式，实际上是考虑C(jin)C、家庭的需求，有ؓ(f)?jin)名誉的考虑Q但我认为，q样的方式ƈ没有完全֏(qing)当事人的主观性和自主权?/span>
q方面我介绍一下我的观察。我有一个非常好的朋友，他和他父亲都是教授。他的父亲曾l说Q(f)l不要给他插呼吸抢救，但他昏迷Ӟȝq是插管?jin)，他醒来后指着子表示插上子再不能跟家h说话。老h本来希望C前跟家h说话、与老伴说话Q但是最后他很遗憾没有实现这些想法。而我的另外一个朋友，她的父亲得了(jin)癌症Q到晚期之后Q老h回到家乡医院保守ȝQ用充的清醒时间安排了(jin)w后之事。包括葬C怎么做、宴席怎么开、亲戚朋友什么时候到Q等{。最后到?jin)离ȝ那天Q老h在医院对家h_(d)(x)我要C(jin)Q把我抬回家Q给我穿上我该穿的服，把我攑֜我应该h的床上。最后老h安详辞世?/span>
从社?x)的研究角度来审视这两v个案Q对于前者，我认是一U比较痛苦的辞世。后者则是相Ҏ(gu)严的离厅R我的观Ҏ(gu)Q在法律法规允许、实际条件许可的前提下，量避免那些比较痛苦和折的“野蛮死亡”，量争取后者这U个体离L的尊严?/span>
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